ประวัติของการดมยาสลบ

ประวัติของการดมยาสลบ

การดมยาสลบที่กล่าวได้ว่าเป็นรากฐานของการให้ยาดมสลบในปัจจุบันนี้ เริ่มต้นในคริสต์ศตวรรษที่ ๑๘ เมื่อก๊าซไนทรัสออกไซด์ ถูกค้นพบโดยพริสต์เลย์ (Joseph Priestley, ค.ศ. ๑๗๓๓-๑๘๐๔) ในปี พ.ศ. ๒๓๑๕ แต่ในเวลานั้นยังไม่ทราบว่า  ก๊าซตัวนี้มีคุณสมบัติระงับความเจ็บปวดได้ จนกระทั่งในปี พ.ศ. ๒๓๔๓ เดวี จึงค้นพบฤทธิ์ระงับความเจ็บปวด และเรียกก๊าซนี้ว่า ก๊าซหัวเราะ (laughing gas) ต่อจากนั้นมาก็มีการค้นคว้าและนำเอา อีเทอร์ คลอโรฟอร์ม และเอทิลคลอไรด์ มาใช้เป็นยาดมสลบ ในระยะแรกๆ ก็ใช้ในการถอนฟัน โดยให้แบบหยด (open drop) ต่อมาเมื่อ ฮอเรซ เวลส์ สร้างเครื่องดมยา ด้วยก๊าซไนทรัสออกไซด์ได้ (พ.ศ. ๒๓๘๗) จึงเป็นความคิดริเริ่มของนักวิทยาศาสตร์ที่จะ ประดิษฐ์เครื่องดมยาขึ้นมา ซึ่ง เซอร์ เฟรเดริก เฮวิตต์ (Sir Frederic Hewitt, ค.ศ. ๑๘๘๗) ได้ประดิษฐ์เครื่องดมยาเครื่องแรกขึ้น แต่ในเวลานั้นก็ไม่เป็นที่นิยมใช้ เพราะแพทย์ส่วนมากยังนิยม ใช้แบบหยดกันอยู่ 

นอกจากการทำให้ผู้ป่วยหลับ และไม่รู้สึกเจ็บปวดระหว่างถอนฟันผ่าตัด หรือขณะคลอดบุตรแล้ว ก็ยังมีผู้พยายามคิดหาวิธีอื่น ที่ผู้ป่วยไม่ต้องหลับ แต่ไม่เจ็บปวดขณะทำการผ่าตัด ซึ่งคาร์ล ลุดวิก ชไลค์ (Karl Ludwig Schleich) ทำสำเร็จ โดยการฉีดยาชาเฉพาะที่ ในปี พ.ศ. ๒๔๓๕ ต่อมาในปี พ.ศ. ๒๔๔๑ ไบเออร์ (Bier) ก็เป็นคนแรกที่ฉีดยาเข้าช่องไขสันหลัง ทำให้เกิดการชาครึ่งล่างของร่างกายสำเร็จ ต่อจากนั้นมาการใช้ยาชาโปรเคน (procaine) และโคเคน (cocaine) ก็ทำกันเรื่อยมา ปัจจุบันมียาชาตัวใหม่ๆ ที่มีคุณสมบัติที่ดีและเหมาะสมที่จะใช้กับผู้ป่วยหลายตัว เช่น ไลโดเคน บิวปิวาเคน คลอโรโปรเคน เตตราเคน เมปิวาเคน และเอติโดเคน (lidocaine, bupivacaine, chloroprocaine, tetracaine, mepivacaine และ etidocaine) เป็นต้น

  การให้ยาฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำนั้นเริ่มต้นจากปี พ.ศ. ๒๔๔๖ โดย เอมิล ฟิสเชอร์ (Emil Fischer, ค.ศ. ๑๘๕๒ - ๑๙๑๙ ชาวเยอรมัน) ได้สังเคราะห์ยานอนหลับ บาร์บิตูเรท (barbiturate) ตัวแรกขึ้นมาคือ บาร์บิโตน หรือ เวอโรนัล (barbitone or veronal) ต่อมา เปอร์นอกตอน (Pernocton) ก็ได้แนะนำให้ใช้ยานอนหลับนี้ เป็นยานำให้หลับก่อน (Induction of anesthesia) ซึ่งปัจจุบันนี้ เราก็ใช้ไธโอบาร์บิตูเรท (thiobarbiturate) ซึ่งมีการออกฤทธิ์ที่เร็วมาก เป็นตัวยานำสลบก่อน
จากความก้าวหน้าทางวิทยาศาสตร์การแพทย์ จึงมีการค้นพบยาดมสลบตัวใหม่ๆ ซึ่งมีคุณสมบัติ และคุณภาพดีกว่า และปลอดภัยกว่ายาตัวเก่า ยาที่กล่าวนี้ได้แก่ เมธอกไซฟลูเรน (methoxyflurane) ผลิตขึ้นโดยลาร์เซน (Larsen) ในปี พ.ศ. ๒๕๐๑ ฟลูรอกเซน (fluroxene) สังเคราะห์ได้โดย แกรนทซ์ (Krantz) พ.ศ. ๒๔๙๗ ฮาโลเธน (halothane) ซึ่งเป็นที่นิยมใช้กันมากในปัจจุบัน ถูกสังเคราะห์ขึ้นโดยซักคลิง (Suckling) ระหว่างปี พ.ศ. ๒๔๙๔-๒๔๙๙ ต่อมาปี พ.ศ. ๒๕๐๓ เทอร์เรลล์ (Terrell) ก็สังเคราะห์ เอนฟลูเรน (enflurane) ขึ้นมาเป็นที่นิยมใช้พอๆ กับฮาโลเธน และหลังสุดคือปี พ.ศ. ๒๕๐๘ ยาดมสลบ ไอโซฟลูเรน (isoflurane) ก็ถูกสังเคราะห์ขึ้นมา

ในประเทศไทย การดมยาในสมัยแรกเราใช้อีเธอร์ และคลอโรฟอร์ม ต่อมาเมื่อมียาตัวใหม่ที่ออกฤทธิ์เร็วกว่า ดีกว่า มีผลแทรกซ้อนเกิดขึ้นน้อยกว่า ก็ได้นำมาใช้แทน ยาเหล่านั้นมีทั้งยาให้ดมสลบ เช่น ฮาโลเธน ใช้ร่วมกับ ไนทรัสออกไซด์ ยาฉีดเข้าหลอดเลือดดำ เช่น ไธโอเพนโตน วาเลียม มอร์ฟีน เฟนตานีล (thiopentone, valium, morphine, fentanyl) ใช้ร่วมกับยาหย่อนกล้ามเนื้อ และในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ในการให้ยาชาเฉพาะที่ก็ใช้ยาชา ไลโดเคน และ บิวปิวาเคน ซึ่งได้ผลดี

จุดมุ่งหมาย 

การให้ยาดมสลบ การใช้ยาชาฉีดเข้าทางช่องกระดูกสันหลัง การให้ยาชาเฉพาะที่ หรือการฝังเข็ม มีจุดมุ่งหมายเพียงอย่างเดียว คือ ทำให้ผู้ป่วยปราศจากความรู้สึกเจ็บปวดขณะได้รับการผ่าตัดทุกชนิด

วิธีการ 

จำแนกออกเป็น ๔ แบบ คือ
๑. ให้ยาดมสลบ (inhalation anesthesia)
๒. ใช้ยาฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ (intravenous anesthesia)
๓. ใช้ยาชา (regional analgesia)
๔. วิธีฝังเข็ม (acupuncture)

การให้ยาดมสลบ 

มีอยู่ ๒ วิธี คือ

๑. แบบหยด จะใช้อีเธอร์ เป็นยาดมสลบ อุปกรณ์ที่ต้องมีคือ หน้ากาก (mask) ซึ่งมีผ้ากอซ (gauze) หุ้มไว้ประมาณ ๔-๕ ชั้น และขวดยาอีเธอร์ สำหรับหยดลงบนหน้ากากให้ผู้ป่วย สำหรับใช้กับเด็กซึ่งทำผ่าตัดสั้นๆ ไม่เหมาะที่จะใช้กับผู้ใหญ่ เพราะจะต้องใช้เวลานานที่จะทำให้หลับ ข้อเสียของวิธีนี้คือ 

(๑) ทำให้ยาสลบกระจายฟุ้งทั่วห้อง บุคคลที่อยู่ในห้องจะต้องสูดเอายาสลบเข้าไปด้วย 
(๒) ผู้ถูกดมยาสลบโดยวิธีนี้จะสูญเสียความร้อนออกจากร่างกายมากถึง ๓๐๐ แคลอรีต่อเวลา ๑ นาที 
(๓) ทำให้มีก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์คั่งในตัวผู้ป่วยได้ ดังนั้นวิธีนี้ไม่เป็นที่นิยมใช้ในปัจจุบันนี้

๒. แบบใช้เครื่องดมยาสลบ จากเครื่องดมยาสลบ เราสามารถควบคุมจำนวนออกซิเจน ก๊าซไนทรัสออกไซด์ และไอระเหย (vapor) ของยาดมสลบตัวอื่นๆ ได้ ในระดับที่จะทำให้ผู้ป่วยหลับตามที่ต้องการ มีท่อยางต่อออกจากเครื่องดมยาสลบ นำออกซิเจน และยาดมสลบ ที่เป็นก๊าซหรือไอระเหยไปสู่คนไข้ ลักษณะท่อยางที่ใช้แตกต่างกันในเด็กและผู้ใหญ่ คือ ในเด็กเล็กจะมีแค่ ๑ ท่อ เรียกระบบนี้ว่า น็อนรีบรีธิง (non-rebreathing) ส่วนในผู้ใหญ่จะมีท่อต่อจากเครื่องดมยา นำเอายาสลบและออกซิเจน ไปสู่ผู้ป่วยตอนหายใจเข้า และลมหายใจออกก็จะกลับออกทางท่อหายใจออกเข้าไปสู่ภาชนะที่มีโซดาไลม์ (sodalime) สำหรับดูดเอาคาร์บอนไดออกไซด์ออกจากลมหายใจออก อากาศดีและยาดมสลบจะกลับเข้าผู้ป่วยทางท่อหายใจเข้าอีก ก๊าซที่ผู้ป่วยหายใจเข้าและออกนี้จะไม่มาผสมกัน เพราะมีลิ้นปิดเปิด (valve) ซึ่งยอมให้ก๊าซผ่านไปได้ทางเดียว (one way)
การใช้เครื่องดมยานี้มีข้อดีคือ 

(๑) สะดวก 
(๒) สามารถควบคุมระดับการดมยาสลบให้ตื้นหรือลึกได้ ตามความต้องการ โดยการเปิดก๊าซให้ออกได้ตามความเข้มข้นที่ต้องการ 
(๓) สามารถควบคุมการหายใจของผู้ป่วยระหว่างดมยาสลบ ไม่ให้มีคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง และ 
(๔) อากาศเสีย หรือก๊าซที่ออกมาทางลมหายใจออกของผู้ป่วย ก็สามารถต่อท่อออกไปทิ้งข้างนอกได้ 

ข้อเสียของวิธีนี้ก็คือ เครื่องดมยาราคาแพงมาก    

การให้ยาฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ 

ในรายผ่าตัดสั้นๆ เช่น ทำความสะอาดแผลที่ถูกน้ำร้อนลวก ไฟไหม้ หรือตัดไหมหลังผ่าตัดในเด็กเล็ก อาจใช้ยา

๑. เคตามีน (Ketamine) ฉีดเข้าหลอดเลือดดำหรือฉีดเข้ากล้ามเนื้อเพื่อทำให้ผู้ป่วยหลับชั่วคราว ถ้าใช้ฉีดเข้าหลอดเลือด ฤทธิ์จะอยู่นานประมาณ ๑๐ นาที แต่ถ้าฉีดเข้ากล้าม ซึ่งต้องใช้ขนาดสูงกว่าที่ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ๓ - ๔ เท่า ผู้ป่วยจะหลับอยู่นานประมาณ ๒๐-๓๐ นาที สำหรับให้ทำแผลได้ ข้อเสียของการใช้ยานี้คือ ทำให้ความดันโลหิตขึ้นสูง หัวใจเต้นเร็วขึ้น และมีฝันร้ายซึ่งอาจติดตัวผู้ป่วยอยู่นานเป็นเดือน 

๒. การฉีดยาเข้าหลอดเลือดดำมีจุดประสงค์ที่ดีอย่างหนึ่งคือใช้เป็นยานำสลบ เพื่อให้ผู้ป่วยหลับเร็ว ผ่านระยะของความตื่นเต้นไปได้เร็วมาก แล้วต่อจากนั้นก็อาจให้หลับด้วยยาฉีด และหรือยาดมสลบตัวอื่น ยานำสลบที่นิยมใช้ ก็คือ ไธโอบาร์บิตูเรท ขนาด ๔-๕ มิลลิกรัม ต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม การให้ยาทางหลอดเลือดนี้ ทำได้ลำบากในเด็กเล็ก แต่ใช้ได้ผลดีในเด็กโตและผู้ใหญ่ 

๓. ยาฉีดเข้าหลอดเลือดดำที่นิยมนำมาใช้ เพื่อทำให้คนไข้หลับ หรือใช้ร่วมกับยาดมสลบ คือยาพวก ยาง่วงซึม (narcotic) ได้แก่ มอร์ฟีน เฟนตานีล และเมเปอริดีน (meperidine)

๔. พวกยากล่อมอารมณ์ (tranquilizer) ได้แก่ ไดอาซีแพม (diazepam) และโดรเปอริดอล (droperidol) 

๕. นอกจากนี้การผ่าตัดบางชนิดจะทำได้สะดวกและง่าย ถ้าทำในขณะที่กล้ามเนื้อหย่อนตัวมากๆ ดังนั้น วิสัญญีแพทย์จำเป็นจะต้องฉีดยาหย่อนกล้ามเนื้อให้ผู้ป่วย ยาหย่อนกล้ามเนื้อที่นิยมใช้กันอยู่คือ ซัคซินีลคอลีน ดี-ทูโบคูรารีน แพนคูโรเนียม อัลโลเฟอรีน และกัลลามีน (succinylcholine, d-tubocurarine, pancuronium, alloferine และ gallamine) เป็นต้น เมื่อใดที่ต้องใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อ จะต้องใส่ท่อหายใจให้ผู้ป่วย และช่วยการหายใจ ด้วยการบีบลูกโป่ง หรือใส่เครื่องช่วยหายใจ การใส่ท่อหายใจนี้จะใส่ไว้ในหลอดลมหลังจากผู้ป่วยหลับ ยกเว้นบางราย ที่มีปัญหาของการใส่ท่อหายใจยาก หรือรายที่ต้องเสี่ยงภัยต่อการสำลักอาหารเข้าหลอดลม ก็จะต้องใส่ท่อหายใจ ขณะที่ผู้ป่วยยังตื่นอยู่ 

ใช้วิธีฉีดยาชา 

ด้วยวิธีนี้ ผู้ป่วยจะมีความรู้สึกคล้ายเป็นเหน็บชา และหมดความรู้สึกเจ็บในบริเวณที่ให้ยาชา วิธีการฉีด และชนิดของยาชา ต้องเลือกใช้ตามความเหมาะสม แล้วแต่ชนิดและระยะเวลาของการผ่าตัด 

๑. การฉีดยาชาที่บริเวณหรือรอบๆ บริเวณที่ผ่าตัดโดยตรง วิธีนี้จะใช้ยาชาในขนาดความเข้มข้นต่ำ เช่น ไลโดเคน ๐.๕% หรือ บิวปิวาเคน ๐.๒๕-๐.๕% ถ้าต้องการใช้ยาชาเป็นจำนวนมาก ต้องผสมยาที่ออกฤทธิ์ ทำให้หลอดเลือดตีบตัวลงไปในยาชาด้วย เพื่อช่วย 

(๑) ลดการดูดซึมของยาชาเข้ากระแสโลหิต 
(๒) ลดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการให้ยาชาเกินขนาดและ 
(๓) ทำให้ยาชาออกฤทธิ์ได้นานกว่าปกติด้วย

    ๒. การฉีดยาชาบริเวณเส้นประสาทหรือกลุ่มประสาท วิธีนี้จะใช้ยาชา ที่มีความเข้มข้นปานกลาง เช่น ไลโดเคน ๑.๕-๒% หรือ บิวปิวาเคน ๐.๕-๐.๗๕% ผสมกับยาที่ทำให้หลอดเลือดตีบตัว เมื่อยาชาซึมเข้าไปสัมผัสกับเยื่อหุ้มประสาท จะออกฤทธิ์ ปิดกั้นการนำความรู้สึกผ่านเส้นประสาท หรือกลุ่มประสาทนั้นๆ ทำให้เกิดการชาขึ้นเป็นบริเวณกว้าง ตลอดแนวที่เลี้ยงโดยเส้นประสาท หรือกลุ่มประสาทนั้น สามารถทำการผ่าตัดได้ โดยไม่รู้สึกเจ็บปวด เช่น ฉีดยาชา ที่กลุ่มประสาทบริเวณกึ่งกลาง เหนือกระดูกไหปลาร้า หรือที่รักแร้ (brachial plexus block) จะทำให้เกิดการชาที่แขนและมือ หรือฉีดยาชา ที่เส้นประสาทโคนขา (femoral) บริเวณขาหนีบ ก็จะทำให้เกิดการชาบริเวณขา ที่เลี้ยงโดยเส้นประสาทนี้ เป็นต้น
๓. การฉีดยาชาเข้าช่องไขสันหลัง มีวิธีทำได้ ๒ วิธี คือ ฉีดยาชาที่มีความเข้มข้นปานกลาง เช่น ไลโดเคน ๑.๕% หรือ บิวปิวาเคน ๐.๕-๐.๗๕% เข้าสู่ช่องรอบนอกน้ำไขสันหลัง (epidural block) หรือฉีดยาชาที่มีความเข้มข้นมาก เช่น ไลโดเคน ๐.๕% ๑-๒ ซี.ซี. เข้าในช่องน้ำไขสันหลัง (subarachnoid block) จุดที่ฉีดยา คือ ที่ช่องกระดูกสันหลังตรงตำแหน่งที่ต้องการ โดยวิธีนี้ คนไข้จะมีอาการชาที่ขาทั้งสองข้าง ระดับการชาจะสูงขึ้นมาถึงบริเวณหน้าท้อง สามารถทำการผ่าตัดบริเวณขา และบริเวณหน้าท้องส่วนล่างได้ เช่น การผ่าตัดไส้เลื่อน และการผ่าตัดเอาเด็กออกทางหน้าท้อง เป็นต้น 

๔. การฉีดยาชาเข้าหลอดเลือดดำเฉพาะที่ (Bier's block) จุดที่ฉีดยาคือ หลอดเลือดดำบริเวณหลังมือ หรือหลังเท้า ในขณะที่รัดต้นแขนหรือต้นขาไว้แน่น เพื่อทำให้เกิดอาการชาหมดความรู้สึกเจ็บปวดจนสามารถทำการผ่าตัดที่แขนหรือขาได้

ในปี พ.ศ. ๒๕๑๓ ได้มีการทำการฝังเข็ม ให้เกิดการชา และสามารถทำผ่าตัดได้ในประเทศสาธารณรัฐประชาชนจีน ทางประเทศไทยได้ศึกษา และทดลองทำการผ่าตัดโดยฝังเข็ม เพื่อทำการผ่าตัดตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๑๕ เป็นต้นมา ในเวลานี้ การฝังเข็มเป็นงานที่ต้องค้นคว้าหาความรู้และความชำนาญอีกมาก การฝังเข็มที่ทำให้เกิดการชาระงับปวดได้นั้น มีทั้งข้อดี และข้อเสีย คือ

การฝังเข็มที่บริเวณหัวเข่า    ข้อดี
๑. เป็นการทำให้ชาที่ปลอดภัย ไม่มีการแพ้ยา ไม่มีการใช้ยาเกินขนาด หรือน้อยไป
๒. เป็นวิธีทำง่าย ไม่ซับซ้อน ใช้เครื่องมือน้อย
๓. ราคาถูก
๔. นำเครื่องมือติดตัวไปในที่ต่างๆ ได้สะดวก

ข้อเสีย
๑. บางครั้งการชาเป็นไปไม่ได้ ๑๐๐%
๒. การชาในแต่ละบุคคลไม่เท่ากัน
๓. ยังมีการตอบสนอง จุก แน่น เวลาดึงอวัยวะภายใน
๔. ไม่มีการหย่อนตัวของกล้ามเนื้อ